КОРОНАВИРУС!
Коронаровирусная болезнь COVID-19. Как снизить риск заболевания

О.В. Гришин, доктор медицинских наук, пульмонолог

1. Обзор на 27 марта 2020
2. Устойчивость во внешней среде и к дезинфицирующим средствам
3. Развитие иммунитета после перенесенного заболевания
4. Пути инфицирования и механизмы развития эпидемии
5. Текущая стратегия по ограничению распространения инфекции
6. Диагностика
   • Определение случая COVID-19 согласно Рекомендациям МЗ РФ
   • Симптомы, клинические проявления COVID-19
   • Что происходит с легкими при COVID-19
   • Сбор материала для ПЦР диагностики COVID-19
7. Действующие Правила действия служб здравоохранения России
8. Лечение коронавируса COVID-19
9. Профилактика
10. Препараты Диэнай против COVID-19

Обзор на 27 марта 2020

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 27 марта число зараженных новым коронавирусом в мире превысило 534 тыс. На первое место по числу зараженных вышли Соединенные Штаты Америки (85 327, +16 309), на втором месте оказался Китай (81 405, за сутки без изменений), на третьем — Италия (80 539, + 6 153).

Основной вывод – продолжается экспоненциальный рост числа заболевших, что означает дальнейший рост пандемии во всем мире.

Таблица 1. Динамика заболеваемости

Основная стратегия борьбы на ближайший месяц до конца апреля 2020 – сдерживание резкого роста заболеваемости коронавирусной инфекцией.

Статистика короновируса в России

В России первые случаи были зарегистрировали 2 марта и до 24 марта прирост заболевших был постепенно нарастающим. Экспоненциальный рост, соответствующий началу эпидемии, начался с 25 марта, когда скорость прироста стала 3-х кратной: 24 марта всего 495 заболевших +50 случаев, 25 марта – уже +150, а на 05 утра 27 марта +180 (всего 840). Анализ ПЦР у больных COVID-19 у каждого проводится 3-кратно. Всего проведено около 200 тыс. анализов.

Выпущены обновленные Методические рекомендации для врачей от 03.03.2020 [3].

Устойчивость во внешней среде и к дезинфицирующим средствам

По устойчивости к дезинфицирующим средствам COVID-19 относится к вирусам с низкой устойчивостью. В качестве эффективных средств могут использоваться средства из различных химических групп: хлорактивные, кислородактивные, катионные поверхностно-активные вещества, третичные аминыполимерные производные гуанидина, спирты [4]. 

Развитие иммунитета после перенесенного заболевания

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, возможно не стойкий и возможно повторное заражение. Точных данных на настоящий момент нет. 

Пути инфицирования и механизмы развития эпидемии

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV. (рекомендации МЗ).

Это означает, что заразиться можно от человека, который сам не знает, что он болен и никак не проявляет каких-либо признаков заболевания. При этом основной путь заражения будет не воздушно-капельный, а контактный или фекально-оральный. В данном случае профилактикой будет не маска, а частое мытье рук.

Если у заболевшего появились респираторные симптомы – чихание и кашель, то на 1-е место по своему значению выходит профилактика с помощью маски, т.к. основной путь заражения будет воздушно-капельный. Но и 2-й (контактный) и 3-й (фекально-оральный) сохраняют свое значение, поэтому – постоянно мыть руки придется до окончания эпидемии.

Эпидемиологическое исследование для семейного кластера (8 случаев) с ПЦР-диагностикой показало, что COVID-19 заразен в инкубационном периоде, при этом необходима изоляция в домашних условиях. Это означает, что на ранней стадии эпидемии имеется риск семейного скопления COVID-19 [5]. Вместе с этим, на ранней стадии эпидемии точные и быстрые меры по блокированию и контролю могут полностью предотвратить широкомасштабное распространение COVID-19 [6], что хорошо продемонстрировал Китай. Агрессивные меры изоляции в Китае привели к постепенному сокращению числа случаев заболевания в последние несколько дней. В настоящий момент Китай – единственная страна, в которой эпидемия COVID-19 остановлена.

Стратегия по ограничению распространения инфекции

Основная текущая стратегия по ограничению распространения случаев COVID-10 - это профилактические меры. Поскольку эпидемия будет увеличиваться до тех пор, пока R0 превышает 1 (в марте этот коэффициент для COVID-19 равен 2,2), меры контроля должны быть направлены на снижение значения до менее 1.

Профилактические стратегии направлены на изоляцию пациентов и тщательный инфекционный контроль, включая соответствующие меры.

Диагностика

Определение случая COVID-19 согласно Рекомендациям МЗ РФ

Рекомендации МЗ РФ регламентируют 3 варианта определения случая COVID-19:

1. Подозрительный случай – клиника вирусной инфекции в сочетании с эпиданамнезом: до 14 дней назад посещение страны, неблагополучной по COVID-19 (лица 14-C-19) или наличие контакта с такими лицами или с лицами с положительным тестом на COVID-19 (лица C+).
2. Вероятный случай COVID-19 – клиника тяжелой пневмонии в сочетании с пунктом «а»;
3. Подтвержденный случай – положительный тест ПЦР диагностики на наличие РНК COVID-19.

Ключевым является: возможные и выявленные контакты с заболевшими и/или пребывание в стране с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. Самые опасные страны: КНР, Италия, Южная Корея, Иран

Симптомы, клинические проявления COVID-19

Установлен инкубационный период: 2-14 суток. Особенности: по сравнению с SARS, начальные клинические данные показывают меньшую степень поражения дыхательных путей, хотя из-за отсутствия обширных данных невозможно получить точную клиническую информацию [8].

Согласно данным CDC США [9], у большинства пациентов с подтвержденным COVID-19 развилась лихорадка и/или симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, затрудненное дыхание).

Анализ клинической симптоматики, проведенный на основе анализа 262 случаев заболевания COVID-19 (Пекин и Юхань) [10], представлен в таблице 2. Необходимо отметить, что среди заболевших очень мало детей, больше лиц в возрасте от 13 до 44 лет (43-48 %), и 45-64 года (35 %), а также лиц 65 лет и старше (30 %).

Таблица 2. Анализ клинических симптомов у 262 больных COVID-19 (Пекин, Юхань)

Симптом	Частота встречаемости, %
Температура тела < 37,3 гр. С	18-20
Температура тела 37,3 – 38,0	35-40
Температура тела 38,0 – 39,0	35-44
Выше 39	2-4
Кашель	44-54
Слабость	25-33
Одышка	7-33
Головная боль	6,5

Тяжелое течение наблюдалось преимущественно у лиц старше 44 лет и составляло 80 %. Общая смертность составила 6 человек (2,3 %). Количество дней, прошедших от момента контакта до появления симптоматики составляет в среднем 6-7 дней. Обращение за медицинской помощью – в среднем было на 5-й день.

По заключению американских специалистов COVID-19 показал некоторые уникальные клинические признаки, а именно – преимущественную локализацию патологического процесса в нижних дыхательных путях. Кроме того, у пациентов, инфицированных COVID-19, редко наблюдаются кишечные симптомы, такие как диарея, в отличие от предыдущих коронаровирусных инфекций с MERS-CoV или SARS-CoV [11].

По данным нескольких источников из Юханя [12], анализ течения заболевания COVID-19 представлен в таблице 3. Эти данные наиболее впечатляющие по тяжести течения и смертности получены в 1-й месяц эпидемии. Общая средняя летальность по этим данным составила 8 %, хотя в одном из госпиталей достигала 15 %, при том что к началу марта летальность немного превышает 3 %.

Таблица 3. Клинические симптомы COVID-19 у больных в Юхане по разным источникам.

	Huang et al [13]. (n=41)	Chen et [14]. (n=99)	Wang et al [15].(n=138)
Возраст	49 (41-58)	55.5 (средний)	56 (42-68)
М/Ж	73/27	68/32	54/46
Симптомы
Лихорадка	98	83	89
Кашель	76	82	59
Одышка	55	31	31
Миалгия	44	11	35
Головная боль	8	8	6
Диарея	3	2	10
Ринорея	нет	4	нет
Симптомы ОРДС	9	нет	8
Осложнения
ОРДС	29	17	20
О. Почечная нед.	7	3	4
О. Сердечная нед.	12	нет	7
Вторичная инфекц.	10	5	нет
Септический шок	7	4	9
Интенсивная терапия	32	23	26
Летальность	15	11	6

Очевидно, здесь проявляется несколько факторов. Во-первых, в начале эпидемии за медицинской помощью обращаются только при тяжелом течении заболевания, а легкие формы на этом этапе просто не учитывались. Во-вторых, известно, что агрессивность (патогенность) коронаровирусных инфекций со временем имеет склонность к снижению. Возможно, к началу марта уже имеет место подобный эффект, поэтому уровень смертности на 06 марта составляет 3,3 %.

Отмечается, что одышка максимально нарастает к 6-8 дню от момента заражения. В соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2020) дополнительно предлагается обратить на другие симптомы (встречаемость указана в скобках):

• Гипоксемия (SpO2 <88%) – 30 %
• Ощущение заложенности в грудной клетке – 20 %
• Головная боль – 8 %
• Кровохарканье – 5 %
• Диарея – 3 %
• Смертность – 4 %
• Критическое состояние (ОДН, септический шок) – 5 %
• Тяжелое течение (всегда пневмония и ОДН) – 16 %.

Что происходит с легкими при COVID-19

Опубликованы гистопатологические данные [16], полученные на легких двух пациентов, перенесших лобэктомию легких по поводу аденокарциномы, у которых ретроспективно обнаружено COVID-19 во время операции. Помимо опухолей, легкие в обоих «случайных» случаях показали отеки и важные белковые экссудаты в виде больших белковых молекул. Авторы также сообщили о сосудистой гиперемии в сочетании с воспалительными скоплениями фибрина и многоядерных гигантских клеток и гиперплазией пневмоцитов.

Сбор материала для ПЦР диагностики COVID-19

ВОЗ рекомендует собирать образцы как из верхних дыхательных путей (из носоглотки и из ротоглотки), так и из нижних дыхательных путей, таких как отхаркиваемая мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж. Сбор образцов БАЛ следует проводить только у пациентов с механической вентиляцией, поскольку образцы нижних дыхательных путей, по-видимому, остаются положительными в течение более длительного периода. Образцы требуют хранения при четырех градусах Цельсия.

Действующие правила действия служб здравоохранения России [7]

Больных или лиц с подозрением на коронавирус буду транспортировать спецтранспортом. Далее изолировать в боксированные палаты инфекционного стационара. Маски менять каждые 2 часа. Одноразовый медицинский инструментарий.

При этом важно помнить о возможном бессимптомном или мало симптомном течении на фоне пневмонического очага в легких, который может выявляться только на КТ в виде изменений по типу матового стекла. Такие больные являются таким же источником заражения, как и лица с выраженной клинической картиной.

Всем больным с подозрением на COVID-19 необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для выявления двусторонних сливных инфильтративных затемнений. При этом отмечается, что чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких.

Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома. Госпитализация в инфекционную больницу обязательна независимо от степени тяжести (Рек. МЗ).

Лечение коронавируса COVID-19

До настоящего момента специфических антивирусных препаратов и вакцины против COVID-19 нет. Анализ морфологии коронавируса COVID-19 указывает на его сходство с ВИЧ вирусом, поэтому возможно эффективными могут быть Лопинавир/Ритонавир, т.е. препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных. Другая особенность коронаровируса в том, что он подавляет синтез собственных интерферонов, поэтому интерфероны должны активно применяться как в качестве профилактики, так и в качестве заместительной терапии.

В Китае COVID-19 антивирусную терапию применяют у 90 % больных, включая oseltamivir (75 mg каждые 12 часов, орально), ganciclovir (0.25 g каждые 12 часов, в/в), и lopinavir/ritonavir в таблетках (400/100 мг 2 р/день). Антибиотики у госпитализированных тяжелых больных назначаются почти в 100 % случаев. Кортикостероиды – в 20-40 %. Искусственная вентиляция легких требуется в 5-12 % случаев, ЭКМО – в 3-5 % (Lai, 2020).

В рекомендациях МЗ РФ (2020) предлагается только рибавирин, однако с оговоркой, что у препарата при недоказанном действии имеются «тяжелые побочные эффекты (прежде всего, анемия и гипоксемия)», что фактически полностью перечеркивает эту рекомендацию. Ингибиторы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы - Лопинавир/Ритонавир. 400 мг лопинавира/100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме.

Показано применение интерферонов типа 1. Рекомбинантный интерферон бета-1b: по 0,25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций).

Озельтамивир (тамифлю) не включен в рекомендации по лечению COVID-19, т.к. эффективен только против гриппа А.

Профилактика

Противовирусная тактика на период эпидемии должна строиться на мерах пассивной и активной профилактики. Во-первых, нужно уменьшить время пребывания в общественных местах. Иметь при себе постоянно маску и при подозрении на симптомы ОРВИ у окружающих одеть маску. Всегда мыть руки после посещения любых общественных мест.

Наиболее эффективным способом уничтожения COVID-19 – обработка поверхности предметов или рук водным 0,5 % раствором хлоргексидина или мирамистином. Против вирусов так же эффективен 70 % спиртовой раствор. Дезинфекция рук обеспечивает ликвидацию вируса, однако в момент обработки с кожи удаляется собственный защитный слой – себум, поэтому защита эпидермиса значительно снижается при повторном контакте с зараженными предметами. Частая обработка дезинфицирующими средствами приводит к аллергии и кожному дерматиту.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя (Рекомендации МЗ РФ, 2020):

• Частое мытье рук
• Использование масок
• Спецодежда для медработников
• Дезинфекция
• Обеззараживание воздуха

Неспецифическая профилактика

• орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия
• местные препараты с барьерными свойствами
• своевременное обращение за медпомощью
• Медикаментозная профилактика в первые 48 часов после контакта с больным.

Препараты Диэнай против COVID-19

На весь период эпидемии необходимо принимать Панмелан и Диэнай, чтобы поддерживать готовность иммунной системы к встрече с вирусной инфекцией.

• Панмелан имеет доказанную противовирусную активность. Принимать по 1 капс 1-2 р/д.
• Диэнай-2.0 – по 1 капсуле 2 р/д.

При вынужденном контакте с инфицированным человеком с симптомами ОРВИ (кашель, чихание) – профилактический прием набора Доктор-экспресс – по 1-й капсуле каждого биокомплекса 1-2 раза.

При первых симптомах вирусной инфекции:

1. Интерферон (купить в аптеке) закапывать в нос каждые 2-4 часа в течение первых суток
2. Панмелан – 2 капсулы
3. Доктор-экспресс – по 1 капсуле каждого биокомплекса 3 р/д – 2 дня

При подозрении на контакт с больным или бессимптомным инфицированным COVID-19 – обращаться к врачу. Вызов врача только по телефону.

---

Ссылки:

[1]   https://today.line.me/

[2]   https://www.rosminzdrav.ru/ministry/covid19

[3]   https://static-0.rosminzdrav.ru/

[4]  «Инструкция по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами // Приложение к письму Роспотребнадзора от 23.01.2020 № 02/770-2020-32

[5]  Qiu Y.Y., e.a. Epidemiological analysis on a family cluster of COVID-19 // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Mar 5;41(4):506-509.

[6]  Zhang Y. Epidemiological investigation on a cluster epidemic of COVID-19 in a collective workplace in Tianjin // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Mar 12;41(5):649-653.

[7]  Рекомендации 03.03.2020

[8]  Cascella M., Rajnik M., Cuomo A., Dulebohn S.C., Di Napoli R. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) // SourceStatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020- Mar 8.

[9]  Centers for Disease Control and Prevention (CDC).  www.cdc.gov

[10]  Tian S., e.a. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing // J Infect. 2020 Feb 26. pii: S0163-4453(20)30101-8.

[11] Rothan H.A., Byrareddy S.N. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak // J Autoimmun. 2020 Feb 26:102433.

[12]   Lai C.C., e.a. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges // Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924.

[13]   Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.

[14]   Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5

[15]   Wang D HB, CHu C, Zhu F, Liu X. Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalization patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan China // JAMA 2020. February 7

[16]  Tian S, Hu W, Niu L, Liu H, Xu H, Xiao SY. Pulmonary pathology of early phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol. 2020 Feb 27